Oświadczenie sprawcy kolizji: wzór PDF i Word do druku

Co musi zawierać oświadczenie sprawcy kolizji? Przykład strona po stronie

Oświadczenie musi pozwolić ubezpieczycielowi ustalić, kto spowodował kolizję, jakim autem, z jaką polisą i co uszkodził. Pokazujemy to na naszym wzorze wypełnionym dla zmyślonej stłuczki: sprawca wyjeżdża z parkingu i uderza w prawy bok auta jadącego ulicą. Wszystkie dane są fikcyjne, a numery na zdjęciach prowadzą do opisu pod spodem.

Strona 1to dane obu kierowców i aut, polisa sprawcy, przebieg, uszkodzenia i ramka ze zdaniem o winie. W przykładzie Jan Przykładowy (Škoda Octavia, polisa w TU Przykład SA) wyjeżdża z parkingu i uderza w prawy bok Toyoty Yaris Anny Wzorowej. Toyota nie odpala, więc przy pytaniu o dalszą jazdę jest krzyżyk przy NIE.

12345678

Strona 2to świadkowie, szkic sytuacyjny, kratki uszkodzeń obu aut i lista zdjęć. Na szkicu jest ul. Przykładowa, wyjazd z parkingu ze znakiem STOP, auto A wyjeżdżające z parkingu, auto B jadące w stronę centrum i krzyżyk w miejscu zderzenia. W kratkach auto A ma przód L i P, auto B bok P.

1234567

Nie masz drukarki?Przepisz to na zwykłą kartkę. Oświadczenie napisane odręcznie jest ważne, jeśli ma komplet danych i podpisy. Skopiuj gotowy tekst i uzupełnij pola w nawiasach albo wydrukuj dwa egzemplarzewzoru (PDF)i włóż do schowka.

Zdanie, bez którego oświadczenie nie jest przyznaniem winy

Sprawdziliśmy pięć najczęściej pobieranych wzorów oświadczenia z pierwszej strony Google.Tylko dwa mają zdanie, w którym sprawca przyjmuje winę.Pozostałe to rubryki na dane.

Wspólne oświadczenie o zdarzeniu drogowym, czyli druk europejski, mówi o sobie wprost:

Co zrobić:jeśli użyliście gotowego druku bez takiego zdania, dopisz odręcznie u dołu i daj sprawcy podpisać osobno:„Oświadczam, że jestem wyłącznym sprawcą opisanego wyżej zdarzenia.”

Oświadczenie dla PZU, Warty, Uniqa i innych: czy potrzebny jest ich druk?

Nie. Oświadczenie jest dokumentem prywatnym i liczy się jego treść, nie druk. Nasz wzór przyjmie każdy ubezpieczyciel, bo ma wszystkie dane, których potrzebuje: sprawcę, pojazd, polisę, przebieg, uszkodzenia i podpisy.

Wystarczy nasz wzór:PDFalboWord.

Zanim zaczniesz spisywać: co zrobić w pierwszych minutach

Tyle o samej kartce. Na miejscu zdarzenia liczy się kolejność, zanim ktokolwiek zacznie pisać:

1. Zabezpiecz miejsce.Włącz światła awaryjne i postaw trójkąt ostrzegawczy. Jeśli ktoś jest ranny, dzwoń na 112 i nie ruszaj aut.
2. Zdjęcia w dwie minuty, potem zjedźcie z drogi.Gdy nikt nie jest ranny, prawo każe niezwłocznie usunąć auta, żeby nie blokowały ruchu (art. 44 ust. 1 pkt 3 prawa o ruchu drogowym). Zanim ruszycie, sfotografuj ustawienie aut z daleka i z bliska, razem z tablicami: tego dowodu potem nie odtworzysz. Oświadczenie spisujecie już na poboczu albo na parkingu.
3. Poproś o dane i polisę.Sprawca musi je podać na Twoje żądanie (art. 44 ust. 1 pkt 4). Numer polisy przepisz z dokumentu, a ważność sprawdzisz po numerze rejestracyjnym w wyszukiwarce Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego.
4. Spisz świadków.Imię, nazwisko i telefon. Za tydzień tej osoby nie znajdziesz.

Czy przy kolizji wystarczy oświadczenie? Kiedy wezwać policję

Oświadczenie wystarczy, gdy nikt nie jest ranny, obie strony zgadzają się co do przebiegu, sprawca ma ważne OC i jest trzeźwy. W każdej z sytuacji poniżej wezwij policję:

• Ktoś jest ranny:policja i pogotowie. To już nie kolizja, tylko wypadek; mStłuczka też wtedy nie działa.
• Sprawca może być pod wpływem alkoholu:policja. Trzeźwość sprawdza tylko badanie.
• Sprawca odjechał albo nie chce podać danych:policja. Spisz numer rejestracyjny, markę i kolor, zrób zdjęcia.
• Sprawca nie ma ważnego OC:policja. Szkodę pokryje wtedy Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny, a ustalenia policji ułatwiają sprawę.
• Nie zgadzacie się, kto zawinił:policja. Oświadczenie działa tylko przy zgodzie co do przebiegu.

Kartka czy mStłuczka w mObywatelu? Kiedy aplikacja nie zadziała

Gdy oświadczenie wystarczy, spiszecie je na kartce albo w telefonie. Oświadczenie spisane w aplikacji mObywatel, w usłudze mStłuczka, ma taką samą moc prawną jak papierowe. Działa jednak tylko wtedy, gdy obie strony mają aplikację, kolizja dotyczy dwóch pojazdów zarejestrowanych w Polsce, strony zgadzają się, kto jest sprawcą, i nikt nie został ranny. W każdej innej sytuacji Ministerstwo Cyfryzacji każe spisać tradycyjne oświadczenie.

Kolizja na parkingu: co jest inaczej

Gdy sprawca jest na miejscu, procedura jest taka sama jak na drodze. Dopisz nazwę i adres parkingu oraz numer miejsca, a na szkicu zaznacz, które auto wyjeżdżało albo cofało.

Gdy sprawcy nie ma, a za wycieraczką zostawił kartkę z danymi, zadzwoń do niego i spiszcie oświadczenie razem. Gdy nie zostawił nic, zrób zdjęcia, poszukaj kamer (sklep, stacja, inne auta) i wezwij policję.

Czy auto nadaje się do jazdy? Rozstrzygnij to na miejscu

Wpisz to w oświadczeniu: pole „czy pojazd nadaje się do dalszej jazdy” ma nasz wzór, a nie ma go żaden z pięciu najczęściej pobieranych. Od odpowiedzi zależy, czy potrzebna jest laweta i od kiedy należy Ci się auto zastępcze z OC sprawcy.

Auto nie nadaje się do jazdy, gdy np. nie świecą światła, wycieka płyn, koło jest skrzywione albo zderzak trze o oponę. Nie ryzykuj dojazdu do domu.

Co podpisać na miejscu, a czego lepiej nie

Po stłuczce przy aucie potrafi zatrzymać się laweta albo ktoś, kto „wszystkim się zajmie”, i podsuwa papiery. Te dokumenty wyglądają podobnie, a znaczą co innego:

• Oświadczenie sprawcy:ustala fakty i winę. Podpisujecie je na miejscu.
• Upoważnienie do prowadzenia szkody:oddaje komuś Twoją sprawę. To decyzja na spokojnie, nie przy aucie.
• Cesja (umowa przelewu wierzytelności):przenosi Twoje roszczenie na kogoś innego. Czytaj przed podpisaniem.

U nas też niczego nie podpisujesz na miejscu zdarzenia. Rozmowa telefoniczna nic nie kosztuje:+48 793 58 58 58(całą dobę).

Co dzieje się z oświadczeniem przez następne 30 dni

Oświadczenie to dopiero początek. Tak zwykle wygląda likwidacja szkody z OC sprawcy:

Nie musisz przechodzić przez to sam.Prowadzimy likwidację szkód komunikacyjnych: zgłaszamy szkodę u ubezpieczyciela sprawcy, pilnujemy kosztorysu, a gdy trzeba, spieramy się o części i stawki. Naprawiamy auto i rozliczamy się z ubezpieczycielem bez Twojej dopłaty.

Zostaw numer, poprowadzimy Twoją szkodę

Warsztat wybierasz Ty.Sieć naprawcza proponowana przez ubezpieczyciela to propozycja, nie obowiązek.

Jesteś sprawcą? Co Cię czeka po podpisaniu oświadczenia

Podpisane oświadczenie nie znaczy, że płacisz z własnej kieszeni. Szkodę drugiego kierowcy pokrywa Twój ubezpieczyciel OC. Po Twojej stronie zostają trzy sprawy:

• Zgłoś zdarzenie swojemu ubezpieczycielowi, niezwłocznie.To obowiązek sprawcy (art. 16 ust. 2 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych), tak samo jak podanie drugiemu kierowcy danych polisy.
• Stracisz część zniżek w OC.Wypłata idzie z Twojej polisy, więc przy odnowieniu składka będzie wyższa. O ile, zależy od ubezpieczyciela.
• Swoje auto naprawisz z własnego AC, nie z OC.Twoje OC płaci za szkody innych. Bez AC naprawa auta sprawcy jest na jego koszt.

Kiedy ubezpieczyciel zażąda od Ciebie zwrotu pieniędzy (regres).Poszkodowanemu zapłaci zawsze, ale potem może odebrać od Ciebie całą wypłatę, jeśli: kierowałeś po alkoholu albo narkotykach, wyrządziłeś szkodę umyślnie, nie miałeś uprawnień do kierowania, auto miałeś z przestępstwa alboodjechałeś z miejsca zdarzenia(art. 43 tej samej ustawy). Dlatego nie odjeżdżaj, nawet po drobnej rysie na parkingu: zostaw kartkę z danymi albo zaczekaj.

Pomagamy też sprawcom: laweta, naprawa z Twojego AC i rozmowy z ubezpieczycielem. Zadzwoń, powiemy, co da się zrobić:+48 793 58 58 58(całą dobę).

Pytania o oświadczenie sprawcy kolizji

Kto to napisał i skąd to wiemy

Oskar Bomba

Ekspert ds. likwidacji szkód

Każdy tekst opieram na sprawach, które sam prowadziłem, i sprawdzam z aktualnymi przepisami. Bez skrótów i bez obiecywania rzeczy, których nie da się dowieźć.

„Na co dzień prowadzimy szkody z OC sprawcy i widzimy, które oświadczenia przechodzą bez pytań, a przy których ubezpieczyciel dopytuje tygodniami. Przeczytaliśmy pięć najczęściej pobieranych wzorów z pierwszej strony Google i opisaliśmy, czego w nich brakuje.”

Źródła

• Ministerstwo Cyfryzacji, „mStłuczka: koniec papierowych formalności po kolizji drogowej dla użytkowników aplikacji mObywatel”, stan 27.09.2026(otwiera się w nowej karcie)
• mObywatel, usługa mStłuczka, stan 27.09.2026(otwiera się w nowej karcie)
• mObywatel, „mStłuczka już w aplikacji”, 1.09.2025(otwiera się w nowej karcie)
• Wspólne oświadczenie o zdarzeniu drogowym (druk europejski, PBUK)
• Wzory oświadczeń: mubi.pl, kancelariajanus.pl, warta.pl, ubezpieczeniacech.pl, Komenda Stołeczna Policji, odczyt 27.09.2026
• Art. 14, 16 i 43 ustawy z 22.05.2003 o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK (terminy wypłaty, obowiązki sprawcy, regres), Dz.U. 2026 poz. 783
• Art. 44 ustawy z 20.06.1997 Prawo o ruchu drogowym (postępowanie po zdarzeniu drogowym), Dz.U. 2024 poz. 1251
• Art. 442¹ i 819 Kodeksu cywilnego (przedawnienie roszczeń), Dz.U. 2026 poz. 795